国民健康保険療養費支給申請書

国民健康保険療養費支給申請書（RTF：222.8KB）

調査に係る同意書(Wordファイル:14.8KB)

診療内容明細書(PDFファイル:8.3KB)

翻訳文（診療内容明細書）(PDFファイル:30.7KB)

領収明細書(PDFファイル:7.4KB)

翻訳文（領収明細書）(PDFファイル:30.1KB)

領収明細書（歯科）(PDFファイル:10.3KB)

翻訳文（領収明細書歯科）(PDFファイル:29.9KB)

1. 急病などやむを得ない理由でマイナ保険証等を持たずに受診したとき
2. 海外旅行中などに病気になり、現地の医療機関で治療を受け、治療費を支払ったとき
3. 医師が治療上必要と認めた治療用補装具を作成したとき

• 国民健康保険の記号番号がわかるもの
• 世帯主名義の預貯金通帳など振込口座のわかるもの
• マイナンバーがわかるもの
• 国民健康保険療養費支給申請書

以上に加えて、それぞれ次の書類が必要です。

1　急病などやむを得ない理由でマイナ保険証等を持たずに受診したとき　

• 診療報酬明細書
• 領収書の原本

2　海外旅行中などに病気になり、現地の医療機関で治療を受け、治療費を支払ったとき　

• 調査に係る同意書
• 診療内容明細書（指定の用紙に医師の証明を受けてください）
• 領収明細書（指定の用紙に記入してもらってください）
• 領収書の原本
• 上記3つの日本語翻訳文
• パスポートまたは海外に渡航した事実が確認できる書類の写し（航空券など）

3　医師が治療上必要とみとめた治療用補装具を作成したとき

• 治療用装具を必要とする医師の意見書または装着証明書
• 領収書の原本
• 明細書（領収書に内訳が記載されていない場合のみ）

世帯主以外の方が申請する場合や療養費を受領する場合は委任状が必要です。