本人家族入外区分	
01:本人入院	02:本人外来	03:未就学入院	04:未就学外来	05:家族入院	
06:家族外来	07:高齢者入院一般	08:高齢者外来一般	09:高齢者入院7割	00:高齢者外来7割	
様式第９号（第２１条関係）

国民健康保険療養費支給申請書	
被保険者証の記号番号	　広１２－	被保険者氏名
療養を受けた		続柄
世帯主との		
診療年月	年　　　　月　	性別		行為第三者	有　無	割合
給付	　　　　　　割	
傷病名	　
	個人番号													
発病・負傷年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	療養期間	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から

　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで
　　　　　　　　　　日　間	
生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日			
医療機関等の名称及び所在地		
医師・歯科医師又は薬剤師の氏名　	　	
療養の給付を受けることができなかった理由	

　	発病の原因	
	療養に要した費用	
円	
		傷病の期間	
			
		療養内容	
			
振込先	　　　　　　　　　銀行 ・ 金庫 ・ 農協 ・ 信漁連　　　　　　　　本店 ・ 支店 ・ 出張所	
	普通・当座　
口座番号	（ フリガナ ）		
		名義人氏名		
上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。	
　　　　　　年　　　　　月　　　　　　日　　　　　　　　　　　　　	
世帯主	住所	大竹市	　	
（　申請者　）	フリガナ		　	
　	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ	　	
	個人番号		

	

	

	

		
　　　　　　　　大竹市長　様	

大竹市使用欄
※審査印		件数	日数	決定点数	費用額	一部負担金	結予	支給額	
		件
　
	日
　
　		円
	円
	円
	円

	支給予定日	年齢	本	家	前	般	上	Ⅰ	Ⅱ	般	退本	退扶	公	原	乳	重	一	委	滞	原	
																					
債権者コード（　　　　　　　　　　　　　　　　　）