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国民健康保険療養費支給申請書

国民健康保険療養費支給申請書の詳細
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国民健康保険療養費支給申請書(WORD:25.7KB)

内容

下記の場合、申請することによって支払った代金の一部(療養費)が戻ります。

  1. 国民健康保険被保険者証を持たずに治療をうけた
  2. 元の会社の保険証で退職後治療を受け、後日医療費を返還した
  3. 医師が治療上必要とみとめた治療用補装具(コルセット)代など
対象

被保険者の属する世帯主

申請方法

市役所窓口または支所に、申請書と必要書類を提出してください。

申請に必要なもの
  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の印鑑(認印)
  • 世帯主名義の預貯金通帳など振込口座のわかるもの
  • マイナンバー確認書類(世帯主と被保険者)
  • 国民健康保険療養費支給申請書

以上に加えて、次の1~3の場合はそれぞれ下記の書類が必要です。

1 被保険者証を持たずに受診した場合 

  • 診療報酬明細書
  • 領収書の原本

2 勤めていた会社の保険証で受診した場合 

  • 診療報酬明細書
  • 前の保険からの返還通知
  • 返納金の領収書の原本

3 補装具を作った場合

  • 医師の証明書
  • 領収書(明細が別にある場合は明細書)の原本

世帯主以外の方が申請する場合や療養費を受領する場合は委任状が必要です。 

申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

関連ページ

療養費

委任状(国民健康保険関係)

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

更新日:2017年3月31日

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申請書

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