委任状(後期高齢者医療関連)

委任状(後期高齢者医療関連)の詳細
ダウンロードファイル

委任状(資格関係)(WORD:14KB)

委任状・申述書(資格関係)(委任者筆記困難のため代筆者が代理記載用)(WORD:15KB)

委任状(給付関係)(EXCEL:64.5KB)

内容 被保険者本人以外の方が届出申請する場合や療養費等の受領をする際に必要な書類です。 (各種申請を代理申請される際には資格関係の委任状、療養費などの費用を代理受領される際には給付関係の委任状をご使用ください。)
葬祭費の支給申請にあたり、葬祭執行人以外の方が申請や葬祭費の受取りをする場合にも必要となります。
申請方法 届出書や支給申請書に添えて、届け出てください。
問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

お問い合わせ先

保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

ファクス:(0827)57-7130

hokeniryo@city.otake.hiroshima.jp

更新日:2022年09月28日