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国民健康保険移送費支給申請書

国民健康保険移送費支給申請書の詳細
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国民健康保険移送費支給申請書(WORD:22.3KB)

内容

国民健康保険に加入している方(被保険者)が療養の給付を受けるため、病院・診療所に移送された場合で下記の要件をすべて満たす場合に支給されます。

  1. 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  2. 患者が療養の原因である病気・けがにより移動が困難であること
  3. 緊急その他やむを得ないこと
対象

被保険者の属する世帯主

申請方法

市役所窓口または支所に、申請書と必要書類を提出してください。

申請に必要なもの
  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の印鑑(認印)
  • 領収書の原本
  • 医師の意見書
  • 世帯主名義の預貯金通帳など振込口座のわかるもの
  • マイナンバー確認書類(世帯主と被保険者)
  • 国民健康保険移送費支給申請書

世帯主以外の方が申請する場合や移送費を受領する場合は委任状が必要です。 

申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

関連ページ

移送費

委任状(国民健康保険関係)

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

更新日:2017年3月31日

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申請書

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