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国民健康保険高額療養費支給申請書

国民健康保険高額療養費支給申請書の詳細
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国民健康保険高額療養費支給申請書(WORD:26.5KB)

内容

同一月内で、自己負担限度額を超えて医療費の自己負担分を支払った場合、申請によりその超えた額(高額療養費)が支給されます。

対象

被保険者の属する世帯主

申請方法

市役所窓口または支所に、申請書と必要書類を提出してください。

申請に必要なもの
  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の印鑑(認印)
  • 領収書の原本または支払証明書
  • 世帯主名義の預貯金通帳など振込口座の分かるもの
  • マイナンバー確認書類(世帯主と被保険者)
  • 国民健康保険高額療養費支給申請書

世帯主以外の方が申請する場合や高額療養費を受領する場合は委任状が必要です。 

申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

関連ページ

高額療養費

委任状(国民健康保険関係)

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

更新日:2017年3月31日

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申請書

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