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国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書の詳細
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国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(WORD:29.5KB)

内容

大竹市国民健康保険に加入している方で重い病気や大きな手術などで医療費(保険診療分)が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すると、1か月に1医療機関に支払う一部負担金が自己負担限度額までとなります。

申請には以下に該当することが必要です。

(対象者)

  • 70歳以上で所得の適用区分が一般と現役並み所得3ではない方
  • 70歳未満の方

(申請条件)

  1. 国民健康保険料を納付し、滞納がないこと
  2. 交通事故等第三者の不法行為でないこと

(注意)

  • 住民税課税世帯の場合は「保険証兼高齢受給者証」を医療機関の窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなるため、この申請は不要です。
申請方法

市役所窓口または支所に、申請書を提出してください。
認定証は申請から一週間程度で郵送します。(即日発行できません)

申請に必要なもの
  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の印鑑(認印)
  • 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

認定証の送付先を別世帯の人にする場合は、その方の本人確認書類が必要です。

過去1年間で91日以上入院している方(長期入院該当者)は、入院日数が確認できる請求書または領収書が必要です。

申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

関連ページ

高額療養費

委任状(国民健康保険関係)

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

更新日:2018年8月6日

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申請書

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