介護保険関係申請書
介護保険関係申請書が必要な方は、下記からダウンロードしてご使用ください。
各種様式のダウンロード
要介護認定（更新）・要支援認定（更新）申請書 (PDFファイル: 97.1KB)
要介護・要支援認定変更申請書 (PDFファイル: 98.1KB)
主治医意見書作成のための予診票（PDF：217.2KB） (PDFファイル: 217.2KB)
介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：49.6KB） (PDFファイル: 49.7KB)
介護保険被保険者証等の再交付を受ける場合は申請書を提出してください。被保険者本人に送付する場合を除き、（窓口で交付を受ける場合は）申請者の本人確認が必要です。本人確認書類につきましては、本人確認書類一覧表を参照してください。
本人確認書類一覧表（PDF：344KB） (PDFファイル: 344.0KB)
要介護認定情報提供申請書（PDF：46.4KB） (PDFファイル: 46.4KB)
福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 23.1KB)
償還払用委任状（福祉用具購入費）（EXCEL：11.4KB） (Excelファイル: 11.4KB)
住宅改修費の申請
住宅改修費の支給を受けるには、償還払と受領委任払のいずれの場合についても、事前申請及び支給申請（事後申請）が必要です。
住宅改修事前申請についての様式
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請書（EXCEL：23.9KB） (Excelファイル: 23.9KB)
住宅改修が必要な理由書（EXCEL：69KB） (Excelファイル: 69.0KB)
承諾書（WORD：34.5KB） (Wordファイル: 34.5KB)
支給申請（事後申請）についての様式
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（EXCEL：19.8KB） (Excelファイル: 19.8KB)
委任状（償還払用）（EXCEL：11.4KB） (Excelファイル: 11.4KB)
委任状（受領委任払用）（EXCEL：19.7KB） (Excelファイル: 19.8KB)
請求書（受領委任払用）（EXCEL：17.5KB） (Excelファイル: 17.6KB)
介護保険負担限度額認定申請
介護保険負担限度額認定申請書（PDF：239.5KB） (PDFファイル: 239.5KB)
申請書記載例（PDF：95.7KB） (PDFファイル: 133.7KB)
介護保険負担限度額申請をする際は、下記の添付書類を提出してください。
介護保険負担限度額認定申請に伴う添付書類一覧（PDF：77.2KB） (PDFファイル: 77.2KB)
サービス計画作成依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書（PDF：42.4KB） (PDFファイル: 42.5KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：39.3KB） (PDFファイル: 39.4KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）（PDF：45.9KB） (PDFファイル: 46.0KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護）（PDF：46.3KB） (PDFファイル: 46.4KB)
事業所向け様式のダウンロード
介護給付費等過誤申立書 (Excelファイル: 18.0KB)
軽度者に係る福祉用具貸与に関する確認申請書及び記載例（EXCEL：18.2KB） (Excelファイル: 18.3KB)
軽度者に対する福祉用具貸与（Q＆A）（PDF：179KB） (PDFファイル: 179.1KB)
短期入所サービス長期利用理由書（WORD：20.8KB） (Wordファイル: 20.9KB)
短期入所サービスについて（Q&A）（PDF：137.2KB） (PDFファイル: 137.3KB)
認定調査依頼関係書類
介護認定調査票（特記事項及び概況調査）（WORD：63.5KB） (Wordファイル: 63.5KB)
認定調査委託料請求書（居宅・施設用） (Excelファイル: 126.0KB)
認定調査委託料請求書（事務受託法人用） (Excelファイル: 56.5KB)
受託業務（要介護認定調査）実施報告書 (Excelファイル: 23.0KB)
要介護・要支援認定調査従事者名簿 (Wordファイル: 14.1KB)
介護事業所・生活関連情報検索（介護サービス情報公表システム）へのリンク
更新日：2025年03月10日