予防接種実施依頼書交付申請書

予防接種実施依頼書交付申請書の詳細
ダウンロードファイル	予防接種実施依頼書交付申請書（PDF：60.3KB）記入例（PDF：84.9KB）
内容	里帰り出産や医療機関への入院、施設入所等の理由で、広島県外の医療機関で定期予防接種を希望する場合、接種前に「予防接種実施依頼書交付申請書」を大竹市に提出いただくと予防接種を受けることができます。
申請方法	『予防接種実施依頼書交付申請書』に必要事項を記入してください。・市保健医療課窓口にも置いています。市保健予防係に提出してください。・予防接種を受けたい医療機関で、大竹市在住者が接種可能であることを確認してください。・県外の相手先市町村（予防接種担当課）へ受け入れ状況を確認してください。・郵送による発行をご希望の方は、82円切手を貼付した返信用封筒も併せて送付してください。・記載された事項について、お電話等で問い合わせていただくことがあります。大竹市から「予防接種実施依頼書」が郵送されます。「予防接種実施依頼書」を予防接種する市町の担当部署へ提出し、指示を受けてください。
申請受付窓口	大竹市健康福祉部保健医療課保健予防係
郵送の可否	可
代理提出の可否	可
関連ページ	広島県外の医療機関で予防接種を受ける方へ
問い合わせ先	保健医療課保健予防係電話番号：(0827)59-2140

保健医療課保健予防係
電話番号：(0827)59-2140

ファクス：(0827)57-7130

hokeniryo@city.otake.hiroshima.jp

更新日：2022年09月28日