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後期高齢者医療葬祭費支給申請書

後期高齢者医療葬祭費支給申請書の詳細
ダウンロードファイル

葬祭費支給申請書(EXCEL:65.5KB)

申立・誓約書(葬祭費支給申請用)(EXCEL:33KB)

内容

後期高齢者医療被保険者の方が亡くなられた時に、葬祭執行者の方が申請するものです。

葬祭執行者以外の方が申請する場合、葬祭執行者以外の方に葬祭費の受取りを希望される場合は、委任状が必要です。

申請方法

市役所窓口または支所に、届け出てください。

申請に必要なもの
  • 申請者の印鑑(認印)
  • 振込先口座を確認できる書類(通帳等)
  • 葬祭を行った方がわかる書類(埋火葬許可証、会葬礼状等)

※その他、申立・誓約書や委任状が必要となる場合があります。 

申請受付窓口

保健医療課国保年金係
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

関連ページ

葬祭費について

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

広島県後期高齢者医療広域連合
電話番号:(082)502-7822(代表)

更新日:2019年3月12日

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申請書

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