現在の位置

後期高齢者医療被扶養者届出書

後期高齢者医療被扶養者届出書の詳細
ダウンロードファイル

被扶養者届出書(PDF:49.7KB)

内容

後期高齢者医療制度加入直前に、健保組合等の被扶養者であった方で、保険料が減額されていないときに届け出るものです。

申請に必要なもの
  • 被扶養者であったことがわかる資格喪失証明書
  • 保険料額決定通知書
  • 印鑑(認印)
  • 本人名義の通帳

健保組合等から広域連合へ通知がある場合は、手続きは必要ありません。

申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

広島県後期高齢者医療広域連合
電話番号:(082)502-7822

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。

更新日:2019年3月12日

  • 大竹市の魅力いっぱい
  • 大竹市子育て情報ページ

申請書

申請書ダウンロード