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養育(未熟児)医療費給付申請書

養育(未熟児)医療費給付申請書の詳細
ダウンロードファイル

養育(未熟児)医療給付申請書(PDF:162.2KB)

養育医療意見書(PDF:79.3KB)

乳幼児等医療充当依頼書(PDF:85KB)

扶養控除等申告書(PDF:134.2KB)

遅延理由書(PDF:67.4KB)

内容

体重が少なめ(2000グラム未満)に生まれたり、生活するのが困難な症状があり(低体温等)、指定養育医療機関の医師が入院して治療をする必要があると認めた赤ちゃんに対する医療費の公費負担制度です。

対象

未熟児養育医療を必要とする保護者

申請方法

治療開始1か月以内に申請してください。

申請に必要なもの

・養育(未熟児)医療給付申請書   

・養育医療意見書(入院されている病院で記入していただいてください)

・健康保険証(加入予定の保険証) 〇子どもの保険証ができしだいコピーを提出してください。

・認印(シャチハタ以外)

・乳幼児医療充当依頼書

・扶養控除申告書(19歳未満の扶養控除対象者がいる場合)

・源泉徴収票など所得が確認できるもの(働いていた家族全員分)

・マイナンバー確認書類(保護者)

 

申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

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更新日:2017年3月31日

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