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国民健康保険食事療養標準負担額等減額差額支給申請書

国民健康保険食事療養標準負担額等減額差額支給申請書の詳細
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国民健康保険食事療養標準負担額等減額差額支給申請書(WORD:27.4KB)

内容

やむを得ない場合で入院先へ「標準負担額減額認定書」を提示できず食事代負担額を支払った場合、申請により差額分が支給されます。

対象

被保険者の属する世帯主

申請方法

市役所または各支所に、申請書と必要書類を提出してください。

申請に必要なもの
  • 国民健康保険被保険者証
  • 世帯主の印鑑(認印)
  • 食事代の記載されている領収書の原本
  • 世帯主名義の預貯金通帳など振込口座のわかるもの
  • マイナンバー確認書類(世帯主と被保険者)
  • 国民健康保険食事療養費標準負担額等減額差額支給申請書

世帯主以外の方が申請する場合や差額分を受領する場合は委任状が必要です。 

申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

関連ページ

委任状(国民健康保険関係)

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

更新日:2017年3月31日

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申請書

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