国民健康保険療養費支給申請書

1. 国民健康保険被保険者証を持たずに治療をうけた
2. 元の会社の保険証で退職後治療を受け、後日医療費を返還した
3. 医師が治療上必要とみとめた治療用補装具（コルセット）代など

• 国民健康保険被保険者証
• 世帯主名義の預貯金通帳など振込口座のわかるもの
• マイナンバー確認書類（世帯主と被保険者）
• 国民健康保険療養費支給申請書

以上に加えて、次の1～3の場合はそれぞれ下記の書類が必要です。

1　被保険者証を持たずに受診した場合　

• 診療報酬明細書
• 領収書の原本

2　勤めていた会社の保険証で受診した場合　

• 診療報酬明細書
• 前の保険からの返還通知
• 返納金の領収書の原本

3　補装具を作った場合

• 医師の証明書
• 領収書（明細が別にある場合は明細書）の原本

世帯主以外の方が申請する場合や療養費を受領する場合は委任状が必要です。