国民健康保険高額療養費支給申請書

国民健康保険高額療養費支給申請書の詳細
ダウンロードファイル 国民健康保険高額療養費支給申請書(RTF:237.4KB)
内容 同じ月に医療機関に支払った医療費の一部負担金が自己負担限度額を超えたとき、超えた金額を申請により支給されます。
対象 被保険者の属する世帯主
申請方法 申請受付窓口に、申請書と必要書類を提出してください。
申請に必要なもの
  • 国民健康保険の記号番号がわかるもの
  • 世帯主名義の預貯金通帳など振込口座の分かるもの
  • マイナンバーのわかるもの
  • 国民健康保険高額療養費支給申請書
世帯主以外の方が申請する場合や高額療養費を受領する場合は委任状が必要です。 
申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所

木野郵便局

阿多田島郵便局

関連ページ

高額療養費

委任状(国民健康保険関係)

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

お問い合わせ先

保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

ファクス:(0827)57-7130

ho-kokuho@city.otake.hiroshima.jp

更新日:2025年07月29日