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介護保険関係申請書

介護保険関係申請書が必要な方は、下記からダウンロードしてご使用ください。

各種様式のダウンロード

要介護・要支援認定申請書(PDF:75.7KB)

要介護・要支援認定変更申請書(PDF:78.2KB)

主治医意見書作成のための予診票(PDF:217.2KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:90KB)

介護保険被保険者証等の再交付を受ける場合は申請書を提出してください。被保険者本人に送付する場合を除き、申請者の本人確認が必要です。本人確認書類につきましては、本人確認書類一覧表を参照してください。

本人確認書類一覧表(PDF:344KB)

要介護認定情報提供申請書(PDF:46.4KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(EXCEL:24.2KB)

償還払用委任状(福祉用具購入費)(EXCEL:10.8KB)

介護保険負担限度額認定申請書(PDF:97.3KB)

介護保険負担限度額認定申請書の注意事項及び記載例(PDF:196.8KB)

サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:45.6KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:75.2KB)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)(PDF:87.4KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護)(PDF:87.9KB)

事業所向け様式のダウンロード

介護給付費過誤申立書(EXCEL:17.9KB)

軽度者に係る福祉用具貸与に関する確認申請書及び記載例(EXCEL:19.5KB)

軽度者に対する福祉用具貸与(Q&A)(PDF:179KB)

短期入所サービス長期利用理由書(WORD:37KB)

短期入所サービスについて(Q&A)(PDF:137.2KB)

介護認定調査票(特記事項及び概況調査)(WORD:63.5KB)

介護事業所・生活関連情報検索(介護サービス情報公表システム)へのリンク

介護サービス情報公表システム

お問い合わせ先
地域介護課介護高齢者係
電話番号:(0827)59-2144

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更新日:2021年4月1日