介護保険関係申請書

介護保険関係申請書が必要な方は、下記からダウンロードしてご使用ください。

各種様式のダウンロード

介護保険被保険者証等の再交付を受ける場合は申請書を提出してください。被保険者本人に送付する場合を除き、(窓口で交付を受ける場合は)申請者の本人確認が必要です。本人確認書類につきましては、本人確認書類一覧表を参照してください。

福祉用具購入費支給申請書

 

住宅改修費の申請

 住宅改修費の支給を受けるには、償還払と受領委任払のいずれの場合についても、事前申請及び支給申請(事後申請)が必要です。

 

 住宅改修事前申請についての様式

 

 

 

支給申請(事後申請)についての様式

 

介護保険負担限度額認定申請

 介護保険負担限度額申請をする際は、下記の添付書類を提出してください。

サービス計画作成依頼(変更)届出書

事業所向け様式のダウンロード

介護事業所・生活関連情報検索(介護サービス情報公表システム)へのリンク

お問い合わせ先

地域介護課介護高齢者係
電話番号:(0827)59-2144

ファクス:(0827)57-7185

chiikikaigo@city.otake.hiroshima.jp

更新日:2024年01月05日