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介護保険関係申請書

介護保険関係申請書が必要な方は、下記からダウンロードしてご使用ください。

各種様式のダウンロード

要介護・要支援認定申請書(PDF:154.6KB)

要介護・要支援認定変更申請書(PDF:147.3KB)

主治医意見書作成のための予診票(PDF:217.2KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:69.5KB)

要介護認定情報提供申請書(PDF:108KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(EXCEL:24KB)

償還払用委任状(福祉用具購入費)(EXCEL:11.1KB)

介護保険負担限度額認定申請書(PDF:158.8KB)

介護保険負担限度額認定申請書の注意事項および記載例(PDF:483.5KB)

サービス計画作成依頼(変更)届出書

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:45.6KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:75.2KB)

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)(PDF:87.4KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護)(PDF:87.9KB)

事業所向け様式のダウンロード

介護給付費過誤申立書(EXCEL:17.9KB)

軽度者に係る福祉用具貸与に関する確認申請書及び記載例(EXCEL:19.5KB)

軽度者に対する福祉用具貸与(Q&A)(PDF:179KB)

短期入所サービス長期利用理由書(WORD:37KB)

短期入所サービスについて(Q&A)(PDF:137.2KB)

介護認定調査票(特記事項及び概況調査)(WORD:63.5KB)

介護事業所・生活関連情報検索(介護サービス情報公表システム)へのリンク

介護サービス情報公表システム

お問い合わせ先
地域介護課介護高齢者係
電話番号:(0827)59-2144

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更新日:2019年5月28日