別記様式第４号（第６条関係）

障害者施設通所交通費助成請求書
　令和　　　年　　月　　日　

  大  竹  市  長  様

              　　　　　　　 請求者　障害者施設の所在地
 
                      施設長等の氏 名      　　　　      　　

  大竹市障害者施設通所交通費助成事業実施要綱に基づき、令和　　　年　　月分                  円を請求する。

（請求の根拠）
助成対象者
氏名	通所日数	助成対象日数
Ａ	通所のための経費（月額）	
			実支出額
Ｂ	基準額Ｃ
(420円×A)	ＢとＣの低い額	
						
合                    計		
※実績記録票（複写可）を添付してください。