別記様式第１号（第４条関係）

障害者施設通所交通費助成（変更）申請書

令和　　年    月    日　
  大  竹  市  長  様

通所者住所　大竹市　　　　　　　　　　　　
通所者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

  大竹市障害者施設通所交通費助成事業実施要綱に基づき、交通費の助成を申請（変更申請）します。なお、通所に当たって利用する交通機関等はつぎのとおりです。

通所の経路	利用する交通機関	１月当たり所要額	左の説明(駅名など)	
１	居住地～				
２	    　～				
３	    　～				
４	    　～				
合計			
※厚生労働大臣が定める送迎	　該当　・　非該当	

  通所に当たって利用する交通機関等は、相違ないことを証明する。

     令和     年    月    日

障害者施設の所在地
施設名
施設長等                      

 変更の場合、その理由		
※厚生労働大臣が定める送迎とは、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービス等及び基準該当障害福祉サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成１８年厚生労働省告示５２３号）に定める送迎加算をいう。