別記様式第６号（第９条関係）

鳥獣被害状況書

記入者氏名　　　　　　　　　　　　　　
記入年月日　　　　　年　　　月　　　日

１　被害場所	大竹市　　　　　　町
　　　町　　　　　　大字　　　　　　字
　　　番地
（裏面に区域図を添付）	
２　被害を与える鳥獣
　　の種類及び頭羽数	（オス・メスの別）	
３　被害の対象	（作物名、畦、糞公害など）	
４　被害の状態	いつごろから
何　　　　に
どの様な被害	
５　被害の程度	・被害地　　畑　・　水田　・　その他（　　　　　　　　　　）
・面　　積　　　　　　ｈａ　・　ａ
・被害割合　　全体の　　　　　割が被害
・その他	
６　被害対策
及びその結果		
７　備考	（記入者以外の被害者住所・氏名）	
注：１　捕獲の許可は、被害防除の実施や追い払い等を行っても、被害が防止できないときに限り、受けることができる。
２　この鳥獣被害状況書は、捕獲許可の審査に必要なため、漏れのないように記入すること。
３　記入者自身が受けた被害だけではなく、記入者の周辺の被害状況も調査の上、記入すること。