別記様式第５号（第９条関係）
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様（被依頼者名）

住　　所		
職　　業		

氏　　名	※	代表者

　電　話
　　　　　　※ほか　　　名（別紙名簿のとおり）	
生年月日		

有害鳥獣捕獲依頼書

　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第９条の規定による有害鳥獣捕獲のための鳥獣の捕獲等を、次により依頼します。

被依頼者	住　　　　　　所		
	職　　　　　　業		
	氏　　　　　　名		
	生　年　月　日		
捕獲等を依頼する
鳥獣の種類及び頭羽数		
依頼した理由		
捕獲等の期間	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
捕獲等の区域又は場所		
被害の状況	鳥獣被害状況書（別記様式第６号）のとおり。	
備　　　考