別記様式第４号（第９条関係）

鳥獣捕獲等及び鳥類の卵の採取等の許可申請者名簿
　　　　　　　　　　　　　　　　及び従事者名簿
住　　　　所	氏　　　名	
職　業	生年月日	捕獲する鳥獣又は採取する鳥類の卵の種類及び数量	狩猟免許を受けている場合	備　　考	
					免許の
種　類	免許を与
えた知事	免状の
番　号	交　付
年月日		

注：１銃器を使用する場合は、備考欄に、猟銃・空気銃所持許可番号及び許可年月日を記入すること。
　　２不要な文字は、消すこと。