様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日　

　大竹市長　　　　　　　　様

（事業者）　〒　　　－　　　
住　　所
会社名等
代 表 者　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号 

大竹市中小企業人材育成事業助成金交付申請書兼請求書

大竹市中小企業人材育成事業助成金交付要綱第6条の規定により、次のとおり助成金の交付申請を行い、次の助成金申請額が交付決定されたときは、交付決定日をもって請求します。

１　助成金申請額　金　　　　　　　　円（※一助成対象者当たりの助成金上限額：20万円）
２　同一年度内において既に助成金の交付を受けている額　金　　　　　　　　円　
３　添付書類
①技能講習修了証等の写し
②受講内容及び助成金額計算書（様式第２号）
③受講料及び教材費に係る領収書等の写し
④大竹市中小企業人材育成事業助成金申告書（様式第３号）
⑤その他市長が必要と認める書類（指示があった場合）

【振込口座】
（フリガナ）		（フリガナ）		
金融機関名		支店名		
預金種別	□ 普通　　□ 貯蓄　　□ 当座　　（該当項目に「レ」印を記入）	
口座番号
（銀行・右づめ）									
（フリガナ）		
本人口座名義		
※　本人口座名義欄の名字と名前の間は、１マス空けてください。助成金の申請者、口座名義人及び領収書は、同一事業者名に限ります。