別記様式第１号（第３条関係）

　　　　年度鳥獣被害防止対策支援事業（狩猟免許取得等）
補　助　金　交　付　申　請　書

第　　　　　　　　　号
　　年　　月　　日

大　竹　市　長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　(団体の)所在地
　　　　　　　　　　　　　　　団体の名称
(代表者)氏名　　　　　　　　　　

　　　　年度において、別紙事業計画書及び収支予算書のとおり事業を実施したいので、大竹市農畜水産業関係事業補助金交付要綱第３条の規定により補助金
　円の交付を申請します。
事　　　　　　　業　　　　　　　名	申　　請　　額	
鳥獣被害防止対策支援事業（狩猟免許取得等）	円	

(注)　複数の事業をまとめて補助金交付を申請する場合、　　　年度大竹市農畜水産業関係事業補助金交付申請書とし、補助金の内訳を記載すること。

別記様式第２号（その１０）（第３条・第６条関係）

年度鳥獣被害防止対策支援事業（狩猟免許取得等）計画書

　
１　事業の目的
有害鳥獣を捕獲するために必要な狩猟免許を取得する事業

２　事業名
　鳥獣被害防止対策支援事業（狩猟免許取得等）

３　狩猟免許試験日
　　　　　年　　　月　　　日

４　補助対象経費
補助対象経費	金　　額	
（１）狩猟免許試験受験手数料	円	
（２）狩猟者登録手数料	円	
（３）狩猟免許初心者予備講習会受講料	円	
（４）狩猟免許取得に係る医師の診断料	円	
合　計	円	

５　添付書類
（１）取得した狩猟免許の写し
（２）狩猟免許取得にかかった費用を証明する書類
（３）有害鳥獣捕獲に従事する誓約書
（４）その他市長が必要と認める書類
　　注　（１）及び（２）については、実績報告時に提出すること。

別記様式第３号（第３条・第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　収支予算書

１　収入の部
区　分	本年度
予算額	前年度
予算額	比　較	備　　考	
			増	減		
補助金	円	円	円	円		
						
合　　　計						

２支出の部
区　分	 本年度
 予算額	前年度
予算額	比　較	備　　考	
			増	減		
免許取得経費	円	円	円	円	（算出基礎を記入のこと）	
						
合　　　計						

別記様式第５号（第６条関係）

　　　鳥獣被害防止対策支援事業（狩猟免許取得等）
実　　績　　報　　告　　書

第　　　　　　　　　号　
　　年　　月　　日　

大　竹　市　長　様

(団体の)所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　団体の名称
(代表者)氏名　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け、大竹市指令総産第　　　号による交付決定通知があ
った鳥獣被害防止対策支援事業（狩猟免許取得等）については、別紙事業実績書及び収支精算書のとおり実施したので、大竹市農畜水産業関係事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、その実績報告します。
　内訳
事　　　　業　　　　名	交　付　決　定　額	実　績　報　告　額	
鳥獣被害防止対策支援事業（狩猟免許取得等）	円	円	

(注)　複数の事業をまとめて実績報告する場合、　年度大竹市農畜水産業関係事
　　業実績報告書とし、補助金の内訳を記載すること。

別記様式第２号（その１０）（第３条・第６条関係）

年度鳥獣被害防止対策支援事業（狩猟免許取得等）実績書

　
１　事業の目的
有害鳥獣を捕獲するために必要な狩猟免許を取得する事業

２　事業名
　鳥獣被害防止対策支援事業（狩猟免許取得等）

３　狩猟免許試験日
　　　　　年　　　月　　　日

４　補助対象経費
補助対象経費	金　　額	
（１）狩猟免許試験受験手数料	円	
（２）狩猟者登録手数料	円	
（３）狩猟免許初心者予備講習会受講料	円	
（４）狩猟免許取得に係る医師の診断料	円	
合　計	円	

５　添付書類
（１）取得した狩猟免許の写し
（２）狩猟免許取得にかかった費用を証明する書類
（３）有害鳥獣捕獲に従事する誓約書
（４）その他市長が必要と認める書類
　　注　（１）及び（２）については、実績報告時に提出すること。

別記様式第３号（第３条・第６条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　収支精算書

１　収入の部
区　分	本年度
決算額	本年度
予算額	比　較	備　　考	
			増	減		
補助金	円	円	円	円		
						
合　　　計						

２支出の部
区　分	 本年度
 決算額	本年度
予算額	比　較	備　　考	
			増	減		
免許取得経費	円	円	円	円	（算出基礎を記入のこと）	
						
合　　計						

年　　月　　日

大　竹　市　長　　様

住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

誓　　約　　書

　私は、鳥獣被害防止対策支援事業（狩猟免許取得等）補助金を申請するにあたって、狩猟免許取得後は、有害鳥獣の捕獲活動に従事することを誓約します。

請　　求　　書

年度鳥獣被害防止対策支援事業（狩猟免許取得等）を実施し、下記のとおり経費を要したので、大竹市指令総産第　　　号で決定された補助金の交付を請求します。

補助対象経費	金　　額	
（１）狩猟免許試験受験手数料	円	
（２）狩猟者登録手数料	円	
（３）狩猟免許初心者予備講習会受講料	円	
（４）狩猟免許取得に係る医師の診断料	円	
合　計	円	

　〇補助金交付決定額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

〇振込先記入欄
金融機関
支店名	コ－ド					－					
		
預金種別	☐普通預金　　□当座預金　　□その他（　　　　　　　　）	
口座番号				　					
(フリガナ)
口座名義	

大　竹　市　長　
入山　欣郎　　様

　　年　　月　　日　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　印