別記様式第１号（第３条関係）

令和　　年度野猪等被害防除施設設置事業
補　助　金　交　付　申　請　書

第　　　　　　　　　号
　　令和　　年　　月　　日

大　竹　市　長　様

　　　　　　　　　　　　　　　団体の所在地　　　
　　　　　　　　　　　　　　　団体の名称
代　表　者　　　氏名　

令和　　年度において、別紙事業計画（実績）書及び収支予算書のとおり事業を実施したいので（したので）、大竹市農畜水産業関係事業補助金交付要綱第３条の規定により補助金　　　　　　　　　　　　　　
円の交付を申請します。

事　　　　　　　業　　　　　　　名	申　　請　　額	
野猪等被害防除施設設置事業	円	
事　業	円	
事　業	円	
(注)　複数の事業をまとめて補助金交付を申請する場合、令和　　年度大竹市農畜水産業関係事業補助金交付申請書とし、補助金の内訳を記載すること。

別記様式第２号（その３）（第３条関係）

野猪等被害防除施設設置事業計画書

住　　　所　
代　表　者　　氏名　
連　 絡　 先　　
　　
　令和　　年度において、次のとおり事業を実施したいので、大竹市農畜水産業関係事業補助金交付要綱に基づき、事業計画書を提出します。

１　事業の目的
野猪及び野猿等による農産物の被害を防除する施設の設置事業

２　事業名
　　野猪等被害防除施設設置事業

３　事業量
　　　　　　　　　　　ｍ
４　設置場所
大竹市

５　施工者　　

６　施工期間
　　自　　令和　　年　　　月　　　日
　　至　　令和　　年　　　月　　　日

７　受益面積
　　　　　　　　　　㎡
８　事業内容
　　電気柵、防護柵、防護網

９　必要経費
(注)　事業内容、必要経費は詳細に記入して下さい。
　　　別紙収支予算書のとおり

10　施設略図
(注)　施設部分は、赤色で明示して下さい。（裏面に記入）
※施設略図は戸別詳細地図の写しでも可です。
施設略図	
別記様式第３号（第３条）

収　支　予　算　書

１　収入の部
区　　　　　分	本　 年 　度
予　 算 　額	前　 年　 度
予 　算 　額	比　較	備　　考	
			増	減		
補助金	円	円	円	円		
						
合　　　計						

２支出の部
区　　　　　分	本　 年 　度
予　 算 　額	前　 年　 度
予 　算 　額	比　較	備　　考	
			増	減		
	円	円	円	円	（算出基礎を記入のこと）	
						
合　　　計						

別記様式第５号（第６条関係）

令和　　年度大竹市野猪等被害防除施設設置事業
実　　績　　報　　告　　書

第　　　　　　　　　号　
　　令和　　年　　月　　日　

大　竹　市　長　様

団体の所在地　
団体の名称
代　表　者　　氏名　

　令和　　年　　月　　日付け、大竹市指令総産第　　　号による交付決定通知があった野猪等被害防除施設設置事業については、別紙事業実績書及び収支精算書のとおり実施したので、大竹市農畜水産業関係事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、その実績報告します。

　内訳
事　　　　業　　　　名	交　付　決　定　額	実　績　報　告　額	
野猪等被害防除施設設置事業	円	円	

(注)　複数の事業をまとめて実績報告する場合、令和　　年度大竹市農畜水産業関係事
　　業実績報告書とし、補助金の内訳を記載すること。

別記様式第２号（その３）（第６条関係）

野猪等被害防除施設設置事業実績書

住　　　所　
代　表　者　　氏名　
連　 絡　 先　　
　　
　令和　　年度において、次のとおり事業を実施したので、大竹市農畜水産業関係事業補助金交付要綱に基づき、実績書を提出します。

１　事業の目的
野猪及び野猿等による農産物の被害を防除する施設の設置事業

２　事業名
　　野猪等被害防除施設設置事業

３　事業量
　　　　　　　　　　ｍ
４　設置場所
大竹市

５　施工者　　

６　施工期間
　　自　　令和　　年　　月　　日
　　至　　令和　　年　　月　　日

７　受益面積
　　　　　　　　　　　㎡
８　事業内容
　　電気柵、防護柵、防護網

９　必要経費
(注)　事業内容、必要経費は詳細に記入して下さい。
　　　別紙収支予算書のとおり

10　施設略図
(注)　施設部分は、赤色で明示して下さい。（裏面に記入）
※施設略図は戸別詳細地図の写しでも可です。
施設略図	
別記様式第３号（第６条関係）

収　支　精　算　書

１　収入の部
区　　　　　分	本　 年 　度
決 　算　 額	本 　年　 度
予 　算 　額	比　較	備　　考	
			増	減		
補助金	円	円	円	円		
						
合　　　計						

２支出の部
区　　　　　分	本　 年 　度
決 　算　 額	本 　年　 度
予 　算 　額	比　較	備　　考	
			増	減		
	円	円	円	円	（算出基礎を記入のこと）	
						
合　　　計						

請　　求　　書

年度野猪等被害防除施設設置事業を実施し、下記のとおり経費を要したので、大竹市指令総産第　　　号で決定された補助金の交付を請求します。

　〇補助金請求額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

〇振込先記入欄
金融機関
支店名	コ－ド					－					
		
預金種別	☐普通預金　　□当座預金　　□その他（　　　　　　　　）	
口座番号				　					
(フリガナ)
口座名義	

大　竹　市　長　
入山　欣郎　　様

　　年　　月　　日　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　　　　　　印