別記様式第１号（第３条関係） 
年　　月　　日　

大　竹　市　長　様

大竹市企業版ふるさと納税寄附金申込書

大竹市で実施されるまち・ひと・しごと創生寄附活用事業に対して、次のとおり寄附することを申込みます。
法人名		
代表者　役職・氏名		
本社所在地	〒
	
法人番号		
ご連絡先	ご担当者
役職・氏名		
	TEL/FAX	　　　　　　　　　　　　　／	
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		
	受領書等送付先		
寄附予定額	　　　　　　　　　　円	
納付方法	□　現金納付（納付書での納付）
□　銀行口座振込（振込手数料は企業様にご負担いただきます。）	
納付予定時期		
寄附対象事業名	□　大竹市に仕事をつくる事業
□　大竹市へ人の流れをつくる事業
□　出産・子育ての希望をかなえる事業
□　魅力的な大竹市をつくる事業	
市のホームページ等への
公表について	□	公表を了承します。
□　法人名のみ
□　法人名及び寄附金額	
	□	公表を希望しません。