別記様式第１１号（第８条関係）

年　　月　　日　

大　竹　市　長　様

認定経営革新等支援機関ＩＤ番号

【支援機関】
住　　　　　　所：
名　　　　　　称：
代表者役職・氏名： 

支援機関実績確認書

次の支援対象事業者の（　商品開発　・　創業　）の取組みを支援しました。なお、この件について、大竹市のヒアリングに応じることができます。

１　支援対象事業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　担当者等
　　①担　当　者　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　②電　話　番　号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　③メールアドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　支援の内容

	

４　支援対象事業者の取組に対する所見・評価