別記様式第９号の３（第８条関係）

大竹市地域経済活性化事業補助金成果報告書

【創業に係る事業用】
１　創業概要	主たる業種		
	商号等		
	事業形態	個人　・　法人	資本金又は出資金	円	
	事業所所在地	〒　　－　　　　／大竹市　　　　丁目　　　番　　号	
	創業年月日	①登記上の設立年月日又は開業届に記載する開業年月日
　　　年　　　月　　　日　
②営業開始日
　　　年　　　月　　　日　	
	従業員数	予定数　　　　　　人	現状　　　　　　人	
２　事業内容	（１）提供する商品、サービス等の概要	
	（２）特色（セールスポイント）	
	（３）販売方法等	
	（４）仕入方法	
	（５）設備内容	
３　創業に関する
セミナーの受講	（　）受講済み
（　）受講予定	実施機関名	実施期間	受講回数	
			R  .  .  ～
R  .  .  	回	
４　事業に関する
課題・懸念事項		
５　将来目標		
※創業に関するセミナーを未受講の場合は、今後受講する予定のセミナーについて記入してください。

６　資金計画　※金額の単位は万円	必要な資金	金額	調達方法	金額	
	設備資金	店舗（工場）等
【内訳】
	万円	自己資金	万円	
				金融機関からの借入金額
【内訳・返済方法】	万円	
		機械装置・備品等
【内訳】
	万円			
				その他（家族・関係企業等）の
借入金額
【内訳・返済方法】	万円	
	運転資金	創業に必要な商品の仕入代・経費の支払資金	万円			
	合計	万円	合計	万円	
７　損益計画　※金額の単位は万円	項目	創業当初の想定	備考	
		１年目	３年目		
	ア　売上予測高	万円	万円		
	イ　売上原価（概算）	万円	万円		
	ウ　売上総利益（ア－イ）	万円	万円		
	経費	人件費	万円	万円		
		家賃	万円	万円		
		減価償却費	万円	万円		
			万円	万円		
			万円	万円		
		その他	万円	万円		
	エ　経費合計	万円	万円		
	オ　利益（ウ－エ）	万円	万円		
※　経費の空欄は、事業で重要な経費がある場合に記載ください。
※　１万円未満は、収入を切り捨てし、支出を切り上げで記載してください。