別記様式第５号（第６条関係）

誓約書兼承諾書

私は、大竹市地域経済活性化事業補助金（以下「補助金」という。）の交付を申請するに当たり、大竹市地域経済活性化事業補助金交付要綱の規定を遵守することを誓約するとともに、下記の承諾事項について承諾します。
また、この誓約書兼承諾書に反したことにより、当方が不利益を被っても、異議は一切申し立てません。

【承諾事項】
１　大竹市の判断により、事業者名（屋号）や事業内容等を公表することがあること。
２　大竹市に対して公的機関（警察・税務署・市町村等）から補助金の申請や交付等に関する情報提供を求められた場合には、大竹市の判断で提供することがあること。

大　竹　市　長　様

　　年　　月　　日　

（申請者）	
住　　　所	
名称（屋号）	
代表者氏名	
※法人の代表者又は個人事業主が自署してください。