別記様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　

大　竹　市　長　様
（申請者）
事業開始年月　　　　：	　　　　　年　　月	
所在地（本社）　　　：		
企業等の名称　　　　：		
主たる業種　　　　　：		
代表者（役職・氏名）：		
担当者（役職・氏名）：		
電話番号　　　　　　：		
E-mail　　　　　　　：		

大竹市地域経済活性化事業補助金交付申請書

大竹市地域経済活性化事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。
なお、当該補助金の交付申請に必要な事項として、市税等の賦課・納入の状況について、担当課職員が確認することに同意します。

補助対象
事業	※該当する事業の（　）に○を記入してください。
（　）１　商品の開発又は既存の商品を改良し、商品価値を向上する事業
（　）２　商品の販路拡大に資する事業
（　）３　創業に係る事業	
交付申請額	　　　　　　　　　，０００円　※別記様式第５号の３の補助金の額	
添付書類	※　添付した書類の（　）に○を記入してください。
（　）１　大竹市地域経済活性化事業補助金事業計画書
（　）２　収支計画書
（　）３　見積書の写し
（　）４　支援機関確認書
（　）５　誓約書兼承諾書
（　）６　その他市長が必要と認める書類