様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日　

予防接種実施依頼書交付申請書

大　竹　市　長　　様

申請者	氏名		
	被接種者との続柄		
郵便番号	〒	
住　所		
電話番号		

予防接種を他市町村で受けたいので、大竹市予防接種費用助成要綱第３条第１項の規定により申請します。
①被接種者	郵便番号
住　所	※申請者と同じ場合は、「同上」と記入してください。
〒
大竹市	
			
	ふりがな		生年月日	年　　月　　日	
	氏　名				
			性　別	男 ・ 女	
②接種医療機関	名　称		電話番号		
	郵便番号
所在地	〒
	
③予防接種の
種類

※該当するものに○印をしてください。	五種混合	１回目 ・ ２回目 ・ ３回目 ・ 追加	
	ヒブ（Hib）	１回目 ・ ２回目 ・ ３回目 ・ 追加	
	小児用肺炎球菌	１回目 ・ ２回目 ・ ３回目 ・ 追加	
	四種混合（DPT-IPV）	１期初回（１回目 ・ ２回目 ・ ３回目） ・ １期追加	
	二種混合（DT）	２期	
	不活化ポリオ(単独)（IPV)	１回目 ・ ２回目 ・ ３回目 ・ 追加	
	麻しん風しん混合（MR）	１期 ・ ２期	
	日本脳炎	１期初回（１回目 ・ ２回目） ・ １期追加 ・ ２期	
	子宮頸がん（2・4価/9価）	１回目 ・ ２回目 ・ ３回目	
	結核（BCG）		
	水痘	１回目 ・ ２回目	
	B型肝炎	１回目 ・ ２回目 ・ ３回目	
	ロタウイルス感染症	１価（１回目 ・ ２回目）	
		５価（１回目 ・ ２回目 ・ ３回目）	
	高齢者インフルエンザ		
	高齢者肺炎球菌		
	新型コロナウイルスワクチン		
④申請理由	例：里帰り出産、入院治療中など
	
⑤滞在先	郵便番号
住　所	〒	
	世帯主名		電話番号		
⑥滞在先市町村の予防接種担当部署	部署名		電話番号		
	郵便番号
住所	〒