様式第４号（第１６条関係）
受理日　　　　年　　　　月　　　　日		決裁	課長	係長	係	
決裁日　　　　年　　　　月　　　　日						

国民健康保険 
食事療養標準負担額等減額差額支給申請書	
被保険者証の記号番号	　広１２－	第三者行為によるものですか
　　　　　　　１　はい　　　　　２　いいえ	
食事療養等を受けた被保険者氏名		個人番号													
生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	世帯主との続柄		
傷病名		支給対象期間
（入院期間）	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から

　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで
　　　　　　　　　　日　間	
発病・負傷年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日			
発病の原因	
	傷病の期間		
療養内容	
	
食事療養等を受けた医療機関等	名称
所在地	
診察した医師の氏名		
減額認定証（限度額適用・減額認定証）を医療機関等へ提出できなかった理由	　	証の発行年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
		長期該当年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
支給対象期間に支払った食事（生活）療養標準負担額	　　　　　　　　　　　　　　　　円　（　　　　　　　　回）　　　　　　	
振込先	　　　　　　　　　　銀行 ・ 金庫 ・ 農協 ・ 信漁連　　　　　　　　本店 ・ 支店 ・ 出張所	
	普通・当座　
口座番号	（ フリガナ ）		
		名義人氏名		
上記のとおり療養に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。	
　　　　　　年　　　　　月　　　　　　日　　　　　　　　　　　　　	
（世帯主）	
　住所　　大竹市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ	
　フリガナ	
　　　　　　　　　　氏名　
個人番号	

	

	

	

	
	
　　　　　　　　大竹市長　様	
大竹市使用欄
※審査印		ア　（　　　　　　－　　　　　　）円×（　　　　　　）回＝（　　　　　　　　　　　）円
イ　（　　　　　　－　　　　　　）円×（　　　　　　）回＝（　　　　　　　　　　　）円
ウ　（　　　　　　－　　　　　　）円×（　　　　　　）回＝（　　　　　　　　　　　）円
エ　却下（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	支給額	
			円
	
	支給予定日	年齢	本	家	前	般	現	Ⅰ	Ⅱ	般	退本	退扶	公	原	乳	重	一	委	滞	原	
																					
債権者コード（　　　　　　　　　　　　　　　　　）