様式第７号（第１９条関係）

国 民 健 康 保 険 高 額 療 養 費 支 給 申 請 書
被保険者証の記号・番号	広 12 –	（　　　　　　年　　　　　　月診療分）	
個人番号					
氏名	
別紙のとおり
	
別紙のとおり
	
別紙のとおり
	
別紙のとおり
	
生年月日	
　年　　　月　　　日
	
　年　　　月　　　日
	
　年　　　月　　　日
	
　年　　　月　　　日

①　病院等の名称及び所在地	名称	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	
	所在地	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	
入院・外来の区分	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	別紙のとおり	
②　①の病院等で療養を受けた期間	　　年　　月　　日
から　　　　　　日まで
別紙のとおり日間	　　年　　月　　日
から　　　　　　日まで
別紙のとおり日間	　　年　　月　　日
から　　　　　　日まで
別紙のとおり日間	　　年　　月　　日
から　　　　　　日まで
別紙のとおり日間	
③病院等に支払った額（保険診療分）	別紙のとおり円 　	別紙のとおり円 　	別紙のとおり円 　	別紙のとおり円 　	
			第三者行為	有・無	
　
上記のとおり申請し，世帯の所得及び課税状況の確認に同意します。
また，私が申請した高額療養費について，その対象となる医療機関等での診療に対する医療費等は，すべて支払済みであることを誓約し，本件について不明な点があれば，大竹市が医療機関等へ支払い状況等を確認することに同意します。この誓約の内容が事実と反する場合は，高額療養費の支払いが行われないこと及び虚偽の申請に対する罰
則が適用されることを了承します。
　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
	
住所	〒		
世帯主（ 申請者 ）　ﾌﾘｶﾞﾅ	　		
大　竹　市　長　様	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ		
　

個人番号

															
															
振込先
（世帯主以外の口座に振り込む場合は委任状が必要です）	銀行
金庫
農協	支店
支所
出張所	口座番号	
	口座名義人（カタカナ）			
※領収書添付で申請の場合は，上記支払済の誓約及び確認の同意部分を訂正印にて抹消していただいて構いません。

大竹市使用欄
	件数	日数	法 定 点 数	費　用　額	一部負担金	自己負担額	その他（　　　　）	支　給　額	
	件 	日	

	円	円	円	円	円	

	支給予定日	年齢	入	外	本	家	般	退本	退扶	前	課	非	一定	Ⅰ	Ⅱ	多	合	委	滞	原	
																					
債権者コード（　　　　　　　　　　　　　）