様式第８号（第１８条関係）
国民健康保険高額療養費支給申請書
大竹市長　様
　令和　〇〇　年　○○　月診療分を下記のとおり申請します。
また、私が支給申請を行った高額療養費について、その対象となる医療機関での診療に対する医療費は、すべて支払済みであることを誓約し、本件について不明な点があれば、大竹市が医療機関等へ支払状況等を確認することに同意します。この誓約の内容が事実と反する場合は、高額療養費の支払いが行われないこと及び虚偽の申請に対する罰則が適用されることを了承します。
　なお、大竹市が実施する福祉医療費助成制度により助成を受けている場合で、本件により支払われる高額療養費のうち、大竹市が負担している金額がある場合は、その金額について大竹市長へ受領を委任し、その金額を除いた金額で支払いを受けることに同意します。

申請者は世帯主となります。

令和〇〇年〇〇月○○日

　住所　〒739-0623　　大竹市小方一丁目○○番○○号　　　　　　　電話番号　　〇〇－○○○○　　　　　　　　
世帯主
　　　　　氏名　　大竹　太郎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号（　〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇　）
(1)	被保険者の記号・番号	広１２－〇〇〇〇〇〇〇〇				
(2)	被保険者の個人番号		
お知らせに記載された被保険者番号（８桁）をご記入ください。

(3)	氏名					
(4)	傷病名					
(5)	発症又は負傷の理由	1:第三者行為（交通事故等）	
支給対象月に交通事故等の他者の行為による受傷で医療機関を受診した場合は１に、通勤災害等、労災保険の対象となる場合は２に、その他疾病等の場合には、３に〇を付けてください。

1:第三者行為（交通事故等）	1:第三者行為（交通事故等）	1:第三者行為（交通事故等）	
		2:業務上の災害（通勤災害等）	2:業務上の災害（通勤災害等）	2:業務上の災害（通勤災害等）	2:業務上の災害（通勤災害等）	
		3:その他（自損事故・疾病等）	3:その他（自損事故・疾病等）	3:その他（自損事故・疾病等）	3:その他（自損事故・疾病等）	
(6)	病院等の名称及び所在地	名　称					
		所在地					
(7)	
着色されている箇所は、市で把握できるので記入不要です。

入院・外来の区分					
(8)	(6)の病院等で療養を
受けた期間	　　年　　月　　日から	　　年　　月　　日から	　　年　　月　　日から	　　年　　月　　日から	
		　　　　同月　　日まで	　　　　同月　　日まで	　　　　同月　　日まで	　　　　同月　　日まで	
		日間	日間	日間	日間	
(9)	病院等で支払った金額	円	円	円	円	

(10)	今回申請の診療年月以前1年間に高額療養費の支給を3回以上受けたときはその直近の診療年月	
世帯主名義の振込口座をご記載ください。

	(11) 	課税区分
(世帯全体)		(12)	課税区分
(70歳以上)		
【口座振込先】
金融機関	
○〇

銀行・金庫	口座種目	普通・当座	口座番号	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	
	農協・信漁連	口座名義人
（カタカナ）	オオタケ　タロウ	
	
〇○

本店・支店・出張所			
（世帯主と振込先名義人が違う場合は、この欄に署名をしてください。）
　上記名義人口座への振込を了承します。　　　　　　　　　　　世帯主　氏　名　　	

世帯主以外の口座に振り込む場合には署名が必要です。