様式第１０号（第２３条関係）
 受理日　　年　　月　　日　		決裁	課長	係長	係	
 決裁日　　年　　月　　日　						

国民健康保険移送費支給申請書

被保険者証の記号・番号	広 12 －	
移送を受けた者の氏名		性別		
移送を受けた者の生年月日	年　　月　　日　	世帯主との続柄		
　個人番号													
傷病名		
発病又は負傷の年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
移送経路		
移送方法		
移送年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
付添い人の氏名及び住所		
移送に要した費用の額	　　　　　　　　　　　　円	
振込先	銀行・金庫　

農協・信漁連	本店・支店・出張所	
	普通・当座		（フリガナ）		
	口座番号		口座名義人		
　上記のとおり移送に要した費用に関する別紙証拠書類を添えて申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　住所　大竹市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　（世帯主）　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ

                          個人番号

	

	

	

	
　大竹市長　様
	
件 数	日数	法定点数	費用額	一部負担金	その他(　　)	支給額	
件	日		円	円	円	円