様式第２号（第６条関係）

個人情報及び住居立入に関する同意書

１　利用申請書の個人情報に関する同意について
大竹市生活見守りサービス支援事業を利用するに当たり、私（申請者）は、利用申請書及び変更申請書に記載した私の情報について、大竹市生活見守りサービス支援事業のみを利用目的として、要綱第１１条第１項の関係機関と利用申請書の記載内容の情報を共有し、利用することに同意いたします。

２　住居の立入り、住居の破損等、最善の支援を行うことについての同意
要綱第１１条第１項の関係機関が私の安否確認のために自宅に訪問し、連絡が取れない、応答しない等の場合、要綱第１３条第２項の規定により、市長が認めた市職員に私の住居内への立入りを認め、その時生じた住居の破損等の修理に要する費用については、請求いたしません。また、最善の支援を行って、これを回避できなかった場合についても当該関係機関に責を問わないことに同意いたします。

記
　○要綱第１１条第１項の関係機関
社会福祉法人大竹市社会福祉協議会	
大竹市地域包括支援センター	
大竹市認知症対応・玖波地区地域包括支援センター	
大竹市福祉事務所(健康福祉部)地域介護課及び福祉課	
大竹市健康福祉部保健医療課	
大竹市民生委員児童委員	
大竹警察署	
大竹市消防署	

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　申請者　　氏名