様式第１号（第３条関係）
　　年　　月　　日
大竹市消防団協力事業所表示申請書

大竹市長　様

申請者　　
協力事業所所在地　　　　　　　　　　　　　
協力事業所名称　　　　　　　　　　　　　
代表者
担当者
電　　　　　　話　　　　　　　　　　　　
記
１　申請区分（該当する区分にレ点を記入してください。）
　　□新　規（はじめて消防団協力事業所の認定を受ける場合）
　　□追　加（既に消防団協力事業所の認定を受けており、その有効期間内に追加して他市町の認定を受ける場合）
　　□再申請（消防団協力事業所の認定の有効期間の満了に伴い、再度表示を希望する場合）

２　協力内容（該当する項目に○印を付けてください。）
項目
番号	○印	取組内容	
１		複数の従業員が消防団に入団している。	
２		従業員の消防団活動への配慮に積極的に取り組んでいる。	
３		災害時等に、事業所の資機材等を消防団に提供するなどの協力をしている。	
４		その他消防団活動に協力することにより、地域の消防防災体制の充実強化に寄与している。	

３　従業員の消防団所属状況
従業員名	所属消防団名	市町名	

			

４　添付資料
（１）　会社案内・パンフレット等
（２）　上記項目の協力内容が具体的に分かる書類
（３）　再申請の場合は、前回表示証写
（４）　その他審査に必要な資料
市記入欄	□申請
□推薦	【特記事項】
認定年月日　　　　　年　　月　　日