別記様式第６号（第７条関係）

小型船舶用泊地等使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　大竹市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　次のとおり小型船舶用泊地等を使用したいので、許可してください。

１　使用する小型船舶用泊地等

２　係留等を行う船舶等
　⑴　船舶　船名：
　　　　　　船舶番号：
　　　　　　船舶の長さ：

　⑵　係留の用に供する工作物
　　ア　係船環
　　イ　ロープ
　　ウ　防舷材
　　エ　通船（長さ　　　ｍ）
　　オ　桟橋（長さ　　　ｍ）
　　カ　渡橋（長さ　　　ｍ）
　　キ　梯子
　　ク　その他

３　使用期間
　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　備考　１　小型船舶用泊地等とは、プレジャーボートの係留を許可することができるものと認めて市長が別に指定した水域及び当該水域へのプレジャーボートの係留の用に供する工作物を設置することとなる当該水域に接する岸壁、物揚場、防波堤その他の漁港施設をいう。
　　　　２　「１　使用する小型船舶用泊地等」については、「○○漁港○○地区（○○市○○町地先）のうち、申請書添付書類中の位置図及び見取り図で示された小型船舶用泊地等の区域」の例により記載するものとする。
　　　　３　「２　係留等を行う船舶等」の記載事項のうち、「⑴　船舶」については「モーターボート（船舶番号○○○－○○○○○広島・船舶の長さ○○．○○ｍ）」の例により、「⑵　係留の用に供する工作物」については「ア　係船環、イ　ロープ、ウ　防舷材、エ　桟橋（長さ○○．○○ｍ）、オ　渡橋（長さ○○．○○ｍ）、カ　はしご」の例により記載するものとする。

注　不要の文字は、消すこと。