別記様式第７号（第６条関係）
水　　域
公共空地	占用許可申請書	

年　　月　　日　

　大竹市長　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、事務所の所在地、　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　

次のとおり水域の占用(水域の土地的利用等の場合・水域の土地的利用等以外の場合)、公共空地の占用をしたいので、許可してください。
(漁港名　　　　　　　　漁港)
占用の場所	　大竹市	　町　大字　　字	番地地先　
地先水域　	
占用の目的	　	
占用の面積	　	
占用の期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	
施設又は工作物の構造	　	
工事の実施方法	　	
工事の実施期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで	
注　不用の文字は、消すこと。