別記様式第５号（第６条関係）
工作物	新築
改築
増築
除去	許可申請書	

年　　月　　日　

　大竹市長　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、事務所の所在地、　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　

　次のとおり工作物を	新築
改築
増築
除去	したいので、許可してください。	
漁港名	　　　　　　　　　　　　漁港	
占用場所	　	
占用面積	　	
工作物の名称及び
占用の目的	　	
占用期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
工事期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
注　不用の文字は、消すこと。