別記様式第11号（第９条関係）
行為着手等届出書

年　　月　　日　

　大竹市長　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、事務所の所在地、　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　

　次のとおり	　　に着手
行為を中止
　　が完了
占用を廃止	したので、届け出ます｡	

(漁港名　　　　　　　　漁港)
許可件名	　	
許可年月日及び指令番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　号	
行為の場所
許可の場所及び数量	　	
行為の概要
廃止の理由	　	
行為の	着手
中止
完了	年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
廃止年月日		
注　不用の文字は、消すこと。