別記様式第５号（第５条関係）

前払金・中間前払金請求書

　大　竹　市　長　　様

　　　　　　住 所
受注者
氏 名　　　　　　　　　　　　　　㊞

　下記のとおり　　　　　　　　　を請求します。

 前払金（中間前払金）
支払請求額	￥	
預託金融機関
（前払金専用口座）	金融機関名	支店名	口座種別	
				
	口座番号	口座名義人	
			
保証契約番号		

工事名		
工事場所	大竹市　　　　　　　　　　　　　　地内	
工期	　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　年　　月　　日　まで	
請負代金額	￥	
契約年月日	　　　　　年　　月　　日	
※	大竹市は，建設工事請負契約約款第３４条の規定により，前払金（中間前払金）の請求があったときは，請求を受けた日から１４日以内に前払金（中間前払金）を支払うこととしています。