別記様式第４号（第５条関係）

認定調書

受注者		
工事名		
工事場所	大竹市　　　　　　　　　　　　　　地内	
工期	　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　年　　月　　日　まで	
請負代金額	￥	

　上記の工事について，その進捗を調査したところ，中間前払金を支払うことができる要件を（具備している・具備していない）ことを認定する。

　　　　　年　　月　　日

大竹市長