様式第６号（第１８条関係）
	受付：
　 　年　 　月　 　日	課長	係長	係員		
						
	決裁：
　　 年　　 月　 　日					

葬祭費支給申請書

金　　３０,０００　　円

被保険者証の記号・番号	広１２　―	
 死亡した被保険者の	氏名		
	生年月日	　　年　　月　　日	
被保険者の個人番号													
死亡年月日　	　　　　年　　　　月　　　　日	
葬祭執行年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
備考　 		
　　 上記のとおり申請します。

　　　　年　　　月　　　日　　　　

　　 大竹市長　様
　　　　　〒　　-

　住所　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　

葬祭執行者（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　
（申請人）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　
葬祭執行者と死亡者との続柄　　　　　 　　 　　　　　
TEL　　　　　-　　　　-　 　　　　

	振込先		
	金融機関名；　　　　　 　　　　　　　　　　銀行・農協・金庫・信漁連		
	本、支店名；　　　 　　　　　　　　　　　　本店 ・ 支店 ・ 支所		
	口座名義人（カタカナ）；		
	１普通預金　２当座預金	口座番号									
　　　　　※　口座名義人が葬祭執行者以外の場合には、委任状が必要です。