様式第５号（第１７条関係）
	受 付：
　 　年　 　月　 　日	課長	係長	係員		
						
	決 裁：
　　 年　　 月　 　日					

出産育児一時金支給申請書

金　　　　　　　　円

被保険者証の記号・番号	広１２　―	
被保険者(産婦)の氏名		
個人番号													
出生児の氏名		
出産年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
死産年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
死産	在胎　 　週	確認書類	□（　　　　　　　　　　　）	
　　 上記のとおり申請します。

　　　年　　　月　　　日　　　　

　　 大竹市長　様
　　　　〒　　　-
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主 (フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　-　　　　-　　　 　　　
個人番号													

　
	振込先		
	金融機関名；　　　 　　　　　　　　　　　銀行・農協・金庫・信漁連		
	本、支店名；　　　　 　　　　　　　　　　本店 ・ 支店 ・ 支所		
	口座名義人（カタカナ）；		
	１普通預金　２当座預金	口座番号									
　　　　　　 ※　口座名義人が世帯主以外の場合には、委任状が必要です。