様式第３号(第１４条関係)
大竹市長　様		申請日	　　年　　月　　日	

	標準負担額減額			
国民健康保険	限度額適用	認定申請書	（新規･長期該当）	
	限度額適用･標準負担額減額			
　申請に当たり、国民健康保険担当者が私の世帯の課税資料等を調査及び閲覧することに同意します。
被保険者証記号･番号	広１２・	年度		
世帯主	住所	〒		
	氏名		個人番号		
			生年月日	　 年　 月　 日	男･女	
減額対象者
(世帯主の方は「同上」で可）	氏名		個人番号		歳	
			生年月日	　 年　 月　 日	男･女		
	世帯主との続柄		電話番号			

代理人	※代理人宅へ送付を希望されるときは身分証明書(病院･施設等の場合は不要)を添付してください。
(今回の認定証のみ送付）	
住所	〒	送付先の変更希望	有･無	
氏名		続柄		電話番号			

長期入院	該当・非該当	※過去１２か月に住民税非課税世帯の期間の入院が９１日以上ある方が該当
(減額対象期間であれば保険の種類は問いません。）	
ここから下は長期入院該当の方のみ記入してください。
①	申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	日間　	
	　　　　入院をした医療機関等	名　称			
		所在地			
②	申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	日間	
	　　　　入院をした医療機関等	名　称			
		所在地			
③	申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	日間　	
	　　　　入院をした医療機関等	名　称			
		所在地			
以下職員記入欄　　　　※確認者がレ点記入
受付時確認欄	発行履歴	普通証	70歳以上の方の課税区分	□非課税	長期該当の方は領収書の確認	□確認	
	至急の場合は記入	　　　　日までに交付希望	※通常は1週間程度で送付します。	

担当者記入欄	認定区分	ア・イ・ウ・エ・オ・Ⅰ・Ⅱ		
	発効期日	　　　年　　月　　日	交付年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	長期入院該当	有　・　無	（※過去1年間で住民税非課税世帯での入院が91日以上ある。）	
	長期該当申請日	　　　　　　年　　月　　日	長期該当年月日	　　　　　年　　月　　日	
	有効期限	　　　　　　年　　月　　日			
上記のとおり区分を認定し、証を交付してよろしいか。
課長	主幹･補佐	係長	係員	起案者	起案	　　年　月　日	
					決裁	　　年　月　日	
					施行	　　年　月　日	
					完結	　　年　月　日