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申立・誓約書(相続手続)

申立・誓約書(相続手続)の詳細
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申立・誓約書(相続手続)(EXCEL:48.5KB)

申立・誓約書(相続手続(葬祭費))(EXCEL:43.5KB)

内容

被保険者が亡くなられた場合、その方の受け取るべき後期高齢者医療給付費について、相続人代表者として申請及び受領を行うときに届け出るものです。
対象となる方には、広島県後期高齢者医療広域連合から申請案内が送付されます。

申請方法

市役所窓口または支所に、届け出てください。

申請に必要なもの
  • 印鑑(認印)
  • 振込先口座を確認できる書類(通帳等)
  • 広島県後期高齢者医療広域連合からの申請案内に記載されている必要書類(戸籍等が必要となる場合があります。)
申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

広島県後期高齢者医療広域連合
電話:(082)502-7822(代表)

更新日:2019年3月12日

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申請書

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