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第三者行為による被害届

第三者行為による被害届の詳細
ダウンロードファイル

第三者行為による被害届(EXCEL:30.5KB)

事故発生状況報告書(EXCEL:79KB)

念書(WORD:15KB)

誓約書(WORD:17.5KB)

人身事故証明書入手不能理由書(WORD:70KB)

第三者行為による被害届(交通事故以外)(EXCEL:33KB)

念書(交通事故以外)(WORD:12.5KB)

誓約書(交通事故以外)(WORD:16KB)

内容

交通事故など、第三者(加害者)の行為により病気やけがをした場合、後期高齢者医療制度で治療を受けるときに届出するものです。
交通事故以外でも届出が必要です。

  • 他人の飼い犬などに咬まれてケガをしたとき
  • 食中毒になったとき
  • 傷害事件によりケガをしたとき
申請方法

市役所窓口または支所に、届け出てください。

申請に必要なもの
  • 被保険者証
  • 印鑑(認印)
  • 交通事故証明書(交通事故の場合)
  • マイナンバー確認書類
  • 第三者行為による被害届
  • 事故発生状況報告書
  • 念書
  • 誓約書
  • 人身事故証明書入手不能理由書(人身事故証明書が入手できない場合)
申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

広島県後期高齢者医療広域連合
電話番号:(082)502-7822(代表)

更新日:2019年3月12日

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申請書

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