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後期高齢者医療高額介護合算療養費等支給申請書

後期高齢者医療高額介護合算療養費等支給申請書の詳細
ダウンロードファイル

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(EXCEL:342.5KB)

内容

高額介護合算療養費の支給を受けるときに申請するものです。また、自己負担額証明書が必要な時に申請するものです。

申請方法

対象となる方には、広島県後期高齢者医療広域連合から申請案内が送付されますので、市役所窓口または支所に、届け出てください。

申請に必要なもの
  • 申請案内が届いた場合は、同封されていた支給申請書
  • 被保険者証(医療・介護)
  • 印鑑(認印)
  • 振込先口座を確認できる書類(通帳等)
  • マイナンバー確認書類
  • いずれかの保険で異動があったときは、以前の保険の自己負担額証明書
申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

広島県後期高齢者医療広域連合
電話番号:(082)502-7822

更新日:2019年3月12日

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申請書

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