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後期高齢者医療療養費支給申請書

後期高齢者医療療養費支給申請書の詳細
ダウンロードファイル

療養費支給申請書(1~4)(EXCEL:44KB)

療養費支給申請書(5)(WORD:94KB)

療養費支給申請書(6)(はり・灸)(WORD:75KB)

療養費支給申請書(6)(あんま・マッサージ)(WORD:73.5KB)

移送費支給申請書(7)(EXCEL:43KB)

移送費(意見書)(EXCEL:21.5KB)

海外療養費の請求添付書類様式(WORD:126.5KB)

食事(生活)療養差額支給申請書(EXCEL:64KB)

療養費(負担割合差額)支給申請書(EXCEL:46.5KB)

内容

療養費の支給を受けるときに申請するものです。

申請方法

市役所窓口または支所に、届け出てください。

申請に必要なもの
  • 被保険者証
  • 印鑑(認印)
  • 振込先口座を確認できる書類(通帳等)
  • 上記のほか、1~7のそれぞれに必要な書類を提出してください。必要な書類については「療養費について」のページをご確認ください。
  1. 被保険者証なしで病院にかかったとき
  2. コルセットなどの治療用装具を購入したとき
  3. 輸血をしたとき(生血)
  4. 海外で急病になり受診したとき
  5. 柔道整復師の施術を受けたとき
  6. はり・灸、あんま・マッサージを受けたとき
  7. 医師の指示により緊急の必要があり移送されたとき
申請受付窓口

保健医療課国保年金係(市役所2階)
各支所(大竹支所・玖波支所・木野支所・栗谷支所)

関連ページ

療養費について

問い合わせ先 保健医療課国保年金係
電話番号:(0827)59-2141

広島県後期高齢者医療広域連合
電話番号:(082)502-7822(代表)

更新日:2019年3月12日

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申請書

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